DATOS DEL MENOR
Nombre y Apellidos	Documento de Identidad	Dirección habitual
Fecha de Nacimiento	Correo electrónico	Teléfono	País/CCAA que ha visitado en los ultimos 14 días

DATOS DEL TUTOR
Nombre y Apellidos	Dirección habitual
Documento de Identidad	Población	Provincia

PREGUNTAS
1	¿Tuvo contacto con alguien diagnosticado con la enfermedad COVID-19?	SI NO
2	¿Proporcionó atención directa a pacientes de COVID-19?	SI NO
3	¿Visitó o permaneció en un ambiente cerrado con algún paciente con la enfermedad COVID-19?	SI NO
4	¿Trabajó/estudió de forma cercana o compartiendo el mismo ambiente laboral o de clase con pacientes de COVID-19?	SI NO
5	¿Ha viajado con un paciente COVID-19 en cualquier medio de transporte?	SI NO
6	¿Ha vivido en la misma casa que un paciente COVID-19?	SI NO

Generar Anexo I (MENORES) Volver