Nombre y Apellidos Documento de Identidad Dirección habitual
Correo electrónico Teléfono País/CCAA que ha visitado en los ultimos 14 días
PREGUNTAS
1 ¿Tuvo contacto con alguien diagnosticado con la enfermedad COVID-19?
2 ¿Proporcionó atención directa a pacientes de COVID-19?
3 ¿Visitó o permaneció en un ambiente cerrado con algún paciente con la enfermedad COVID-19?
4 ¿Trabajó/estudió de forma cercana o compartiendo el mismo ambiente laboral o de clase con pacientes de COVID-19?
5 ¿Ha viajado con un paciente COVID-19 en cualquier medio de transporte?
6 ¿Ha vivido en la misma casa que un paciente COVID-19?

En caso de responder "SI" a una o más preguntas, por favor detalle datos sobre el lugar y el momento del contacto:

Nº LUGAR DESCRIPCIÓN

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